Діти з дитячим церебральним паралічем

 Дитячий церебральний параліч - це группа рухових розладів, що виникає при ураженні рухових систем головного мозку і проявляється в нестачі чи відсутності контролю з боку нервової системи за довільними рухами. Це порушення моторної функції і контролю м'язів внаслідок ураження мозку до, під час або після народження. ДЦП неможливо вилікувати.

Причини ДЦП:

• Інфекційні захворювання, судомні стани, патологію щитовидної залози, шкідливі звички та інші медичні проблеми матері
• Вродженні дефекти, особливо вади головного та спинного мозку, голови, лиця, легенів та порушення обміну речовин
• Несумісність за резус фактором, за групою крові між матір’ю та плодом, яка може спричинити пошкодження мозку у плоду. 
• Ускладнення під час пологів
• Передчасні пологи, затяжні пологи з обвиттям пуповини навколо шийки плоду
• Низька маса при народженні (особливо при вазі дитини менше кілограму при народженні)
• Виражена жовтяниця після народження
• Множинні плоди (двійня, трійня)
• Недостатність постачання кисню (гіпоксія) мозку в період вагітності, під час або після народження дитини
• Пошкодження мозку в ранньому віці (напр., менінгіт) травма мозку, гіпоксія або мозкова кровотеча.

Поєднання внутрішньоутробної патології з родовою травмою вважається в даний час однією з найбільш частих причин виникнення ДЦП.

Форми ДЦП:

Спастична диплегія – найбільш поширений різновид церебрального паралічу, відомий також під назвою «хвороба Літтла». Вражає обидві половини тіла, причому більшою мірою ноги, ніж руки. Для спастичної диплегії характерне раннє формування контрактур, деформацій хребта і суглобів. Переважно діагностується у дітей, які народилися недоношеними (наслідки внутрішньошлуночкових крововиливів, інших чинників). При цій формі, як правило, спостерігається тетраплегія (тетрапарез), проте переважає м`язова спастика в ногах. Найбільш поширені прояви – затримка психічного та мовленнєвого розвитку, наявність елементів псевдобульбарного синдрому, дизартрія тощо. Часто зустрічається патологія черепних нервів: косоокість, що сходиться, атрофія зорових нервів, порушення слуху, порушення мови у вигляді затримки її розвитку, зниження інтелекту. Прогноз рухових можливостей менш сприятливий, чим при геміпарезі. Ця форма є найбільш сприятливою щодо можливостей соціальної адаптації. Ступінь соціальної адаптації може досягати рівня здорових при нормальному розумовому розвитку та хорошому функціонуванні рук.

Подвійна геміплегія – одна з найбільш важких форм ДЦП, яка часто є наслідком хронічної пре- і перинатальної гіпоксії з дифузним ушкодженням півкуль головного мозку. Клінічно діагностується спастична тетраплегія (тетрапарез), псевдобульбарний синдром, когнітивні розлади, мовленнєві порушення. У більшості дітей спостерігаються епілептичні напади. Рухові розлади виражені рівною мірою в руках і ногах, або руки уражені сильніше за ноги. Для подвійної геміплегії характерне раннє формування контрактур, деформацій тулуба й кінцівок. Майже у половині випадків подвійної геміплегії рухові розлади супроводжуються патологією черепних нервів: косоокістю, атрофією зорових нервів, порушеннями слуху, псевдобульбарними розладами. Досить часто у дітей відзначають мікроцефалію, яка, звичайно, носить вторинний характер. Важкий руховий дефект рук і відсутність мотивації виключають самообслуговування і просту трудову діяльність.

Гіперкінетична форма – один із можливих наслідків перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених, яка супроводжувалася розвитком «ядерної» жовтяниці. При цій формі переважно ушкоджуються структури екстрапірамідної системи та слухового аналізатора. У клінічній картині характерна наявність гіперкінезів: атетоз, хореоатетоз, торсійна дистонія (у дітей на перших місяцях життя – дистонічні атаки), дизартрія, окорухові порушення, зниження слуху. Характеризується мимовільними рухами (гіперкінезами), підвищенням м’язового тонусу, разом з якими можуть бути паралічі й парези. Мовні порушення спостерігаються частіше у формі гіперкінетичної дізартрії. Розвиток інтелекту йде здебільшого задовільно. Відсутня правильна установка тулуба і кінцівок. У більшості дітей відмічають збереження інтелектуальних функцій, що є прогностично сприятливим щодо соціальної адаптації, навчання. Діти з хорошим інтелектом закінчують школу, середні спеціальні й вищі учбові заклади, адаптуються до певної трудової діяльності.

Атонічно-астатична форма характеризується низьким тонусом м’язів, атаксією та високими сухожильними і періостальними рефлексами. Нерідкі мовні розлади у формі мозочка або псевдобульбарної дизартрії. Спостерігається при переважному ушкодженні мозочка та мозочкових шляхів внаслідок пологової травми, гіпоксично-ішемічного чинника або вродженої вади розвитку. Клінічно характеризується класичним симптомокомплексом (м’язова гіпотонія, атаксія) та різними симптомами мозочкової асинергії (дисметрія, інтенційний тремор, дизартрія). Розглядається можливість виникнення цього варіанту ДЦП при ушкодженні кори головного мозку (переважно лобної частки). При цій формі ДЦП наголошується помірна затримка розвитку інтелекту, а у ряді випадків має місце олігофренія у ступені глибокої дебільності або імбецильності.

Геміплегічна форма (спастична геміплегія, геміпарез) – характеризується односторонньою поразкою кінцівок. Рука зазвичай уражена більше, ніж нога. Діти з геміпарезами опановують вікові навики пізніше, ніж здорові. Тому рівень соціальної адаптації більшою мірою визначається не ступенем рухового дефекту, а інтелектуальними можливостями дитини. Клінічно характеризується розвитком спастичного геміпарезу (тип Верніке-Манна), затримкою психічного та мовленнєвого розвитку. При цій формі нерідко зустрічаються фокальні епілептичні напади.

Змішані форми – незважаючи на можливість дифузного ушкодження всіх рухових систем головного мозку (пірамідної, екстрапірамідної та мозочкової), вищезазначені клінічні симптомокомплекси впевнено дозволяють у переважній більшості випадків діагностувати конкретну форму ДЦП. Останнє положення є важливим у складанні реабілітаційної карти хворого.

Корекція ДЦП:

Медикаментозне лікування ДЦП.

Медикаменти застосовуються при лікуванні в гострому періоді ураження мозку новонародженої дитини, переважно в першому півріччі життя.
При формуванні церебрального паралічу медикаментозне лікування переважно призначається тим пацієнтам, у яких ДЦП супроводжується судомами, а також іноді використовується для зниження спастичних м'язів і мимоволих рухів.
Для боротьби з судомами застосовують дві групи медикаментів:
Антиконвульсанти, які швидко припиняють судорожну активність і запобігають її повторному виникненню. Існує велика кількість медикаментів цієї групи, які відрізняються за механізмом дії і вимагають тривалого лікування.
Препарати групи бензодіазепінів застосовуються в екстрених випадках для зупинки частих судом або епілептичного статусу. Вони діють на хімічні процеси в мозку. Найбільш поширеним з них є діазепам.

Всі антісудомні препарати підбираються пацієнтам індивідуально, в залежності від типу судом і змін на електроенцефалограмі (ЕЕГ). Жоден препарат не є ефективним для всіх типів приступів. Тим не менш, іноді пацієнтам з однаковими типами судорожних приступів краще допомагають медикаменти різних груп. Іноді пацієнтам для зняття судом необхідне застосування одночасно двох або більше препаратів.
У лікуванні ДЦП медикаменти також іноді застосовуються для зниження спастичності м'язів, особливо після ортопедичних втручань.

Масаж при ДЦП. Порушення функції м'язів при ДЦП полягає в зниженні здатності до скорочення, розслаблення, розтягування, і швидкого переключення з одного стану до іншого. Ця періодичність (скорочення - розслаблення) є основою росту і розвитку тканини, накопичення м'язової маси, збільшення силової витривалості. При порушенні цієї періодичності, коли слідом за скороченням м'яз не повністю розслаблюється, настає її виснаження. Тому коригуючий масаж при ДЦП складений таким чином, що надає виборчий вплив на ослаблені і спастичні групи м'язів, сприяючи відновленню цієї періодичності з метою корекції порушених рухових функцій. Поступове відновлення узгодженої роботи м'язів дозволяє дитячому масажу й гімнастиці почати формувати довільні руху, схему тіла і схему руху, завдяки чому всі довільні руху координуються і постійно пристосовуються до змін у зовнішньомуі внутрішньому середовищі організму.

Фізіотерапія. Метою фізіотерапії в активній фазі захворювання є досягнення стабілізації і регресування процесу, в неактивній фазі - купірування синдрому. Фізіотерапія при ДЦП має в свойому розпорядженні численні і досить різноманітні з лікувальною дією методи, які застосовують дітям з перших днів життя з метою профілактики і лікування захворювань, підвищення захисних сил і розвитку всіх систем організму. Однак техніка та методика проведення фізіотерапевтичних процедур у дітей з ДЦП помітно відрізняється від дорослих, що зумовлено віковими анатомо-морфологічними особливостями. Компенсаторні можливості фізичної та хімічної терморегуляції у дітей з ДЦП досить невеликі в зв'язку з відсутністю повноцінної центральної регуляції з боку незрілої нервової системи. Все це вимагає обережності при проведенні процедур, пов'язаних з охолодженням або прогріванням. Не призначають максимальні температурні значення при теплолікування, обмежений діапазон коливання температур при контрастних процедурах (ваннах, душах, обливаннях). Фізіотерапія включає стандартний комплекс: електрофорез, озокерит, міостімуляцію і т.д. Протипоказанням є судомна готовність. Ефект щодо зниження м'язового тонусу, в більшості випадків, короткочасний 1,5-2 місяці. Багатьом хворим дітям, які страждають на ДЦП, призначають грязелікування. Бруд надає загальнорефлекторний хімічний вплив, стимулює нервові закінчення. Теплий бруд - гарний засіб при гіпертонусі. Зняти спастику (напругу) м'язів при ДЦП допомагає електрофорез, а для поліпшення судинної регуляції використовується магнітотерапія. Невід'ємна частина лікування парафінотерапія.

Електрорефлексотерапія. Лікування проводиться за індивідуальною схемою лікування, яка спрямована на відновлення структур мозку. Складається за результатами обстеження та огляду в залежності від виявленого рівня ураження нервової системи. Відновлення активності рухових нейронів кори головного мозку дозволяє знижувати м'язовий тонус. Відновлення активності лобових часток підвищує рухову активність і бажання рухатися. Відновлення активності мозжечка покращує координацію і вироблення рухових навичок (утримання голови, стояння, ходьбу). Відновлення активності мовних зон головного мозку підвищує мовну активність, покращується дикція, поповнюється набір словникового запасу. Електрорефлексотерапія не протипоказана при судорожній готовності і добре поєднується з масажем, ЛФК та лікарською терапією.

Хірургічне лікування.Одним з додаткових методів лікування ДЦП є хірургічні операції. Найбільш поширеними з них є ортопедичні втручання, спрямовані на усунення вкорочення м'язів і кісткових деформацій. Метою цих операцій у дитини з наявністю потенціалу до ходьбі є поліпшення його можливостей до пересуванню. Для дітей у яких немає перспективи самостійної ходьби, метою оперативного втручання може бути поліпшення можливості сидіти, полегшення виконання гігієнічних функцій, а також, у ряді випадків, усунення больових синдромів. Найбільш поширеними є операції, спрямовані на корекцію сколіозу, дислокації кульшових суглобів, подовження або перенесення сухожиль, для зниження дисбалансу спастичних м'язів, а також остеотомія для корекції положення кінцівки.

Нейрохірургічне лікування (часткове перерізання нервових волокон або корінців спинного мозку, стереотаксичні операції на підкоркових структурах та ін), а також ортопедо-хірургічні методи, які використовуються для корекції патологічних поз, хоча і є виправданими при дуже важких формах захворювання, але операції чреваті післяопераційними ускладненнями і, що найголовніше, не впливають на патогенетичні механізми порушених рухів, у зв'язку з чим часто спостерігаються несприятливі результати: рецидиви контрактур, розвиток зворотних деформацій та ін.
Найбільш дієвими методиками реабілітації рухових порушень, що дозволяють перебудувати патологічно сформовану систему управління рухом у пацієнтів у більш близьке до норми стан, до теперішнього часу залишаються методи ЛФК.

ЛФК. Одним з найважливіших методів лікування ДЦП є фізична реабілітація, яка, як правило, починається ще в перші роки життя дитини, відразу після встановлення діагнозу. При цьому застосовують комплекси вправ, спрямовані на дві важливі цілі - не допустити ослаблення та атрофії м'язів внаслідок недостатнього їх використання та уникнути контрактур, при яких напружені м'язи стають малорухливі і фіксуються в патологічної положенні. Практика відновлення рухових функцій дитини з ДЦП поєднує безліч найрізноманітніших реабілітаційних методів, серед яких пріоритетне значення має лікувальна фізкультура. Її завданням є формування вертикального положення тіла дитини, пересування і руxoвих дій. Вправи на координацію рухів застосовуються при дитячому церебральному паралічі для відновлення основ управління рухами. Ці вправи сприяють вільному перемиканню стану м'яза (спокій, напруження, розслаблення, скорочення), відновленню реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів і їх спільної статичної роботи для фіксації суглобів; нормалізації "схеми тіла і рухів"; оволодінню складними поєднаннями роботи м'язів різних частин тіла при формуванні рухових стереотипів.

Гідрокінезотерапія. При дитячих церебральних паралічax до складу ЛФК входять не тільки прикладні види фізичних вправ, ортопедичні заходи, але й гідрокінезотерапія - організація різних вправ в водному середовищі. Лікувальне плавання протягом багатьох десятиліть активно використовується, як засіб відновлення рухових функцій. Завдяки розвантаженню xребта у воді плавання ефективно використовується в лікувальній фізкультурі при атрофічний процессах в м'язах, при паралічі і парез, захворюваннях опорно-рухового апарату, суглобів та ін. Для дітей з ДЦП водна середовище є оптимальним умовою для здійснення корекції та розвитку рухів і є обов'язковим компонентом сучасної реабілітації. Проведення лікувальної фізкультури у воді має ряд переваг. Під час лікувального плавання більш ефективно формується опорна реакція рук і ніг дитини, їх реціпроктний рух, ритмічність і узгодженість, поліпшуються реакції рівноваги і координації. При дотриманні адекватної температури води спостерігається поліпшення стану м'язового тонусу. При спастичних формах ДЦП оптимальною є температура в діапазоні 36-37 С. Водне середовище сприяє усуненню больових відчуттів при виконанні дитиною пасивних і активних фізичних вправ.

Вправи в рівновазі сприяють поліпшенню координованих рухів, вихованню правильної постави, виробленню багатьох рухових навичок, тренуванню і нормалізації функцій вестибулярного аналізатора. Вправи в рівновазі грають велику роль у відновному лікуванні. Вони сприяють нормалізації опорної здатності, розвитку реакцій рівноваги в різних умовах – при пересуваннях по різному ґрунту, на різній за висотою і формою поверхні опори, з різною її стійкістю, з використанням статичних поз і пересувань, в поєднанні зі спеціальним тренуванням вестибулярного аналізатора.

Прикладні вправи включають різні способи пересування – повзання, ходьбу, біг, а також стрибки, лазіння, метання, тобто ті природні рухи, які здорова дитина застосовує в повсякденному житті. У важких випадках дитячого церебрального паралічу ходьба є життєво необхідною навичкою, оскільки володіння або неволодіння нею у вирішальній мірі визначає ступінь інвалідності хворого, так само як і важкі ураження рук, що позбавляють його можливості самообслуговування. У резидуальному періоді вікові особливості дозволяють значно збагатити можливості організації колективного проведенням ранкової гімнастики, повноцінних групових занять, окрім індивідуальних, участю в святах, прогулянках, походах. Все це сприяє кращій соціальній адаптації хворих і допомагає їм вступати в самостійне життя більш підготовленими і пристосованими.